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Hormônio AntiMulleriano (AMH)

+38 anos de experiência

+ 6000 bebês nascidos

clinica pioneira na região - Sorocaba

alta qualidade na seleção dos embriões

Hoje podemos avaliar como está a "reserva ovariana" com exame de FSH e ultrassom além do exame chamado Hormônio Antimulleriano (AMH). Este exame pode ser feito em qualquer dia do ciclo e determina com precisão a capacidade ovariana. Ele é dividido por idade e comparado com o resultado da dosagem. Dividimos a resposta em três níveis sendo o maior com mais de 75% da reserva e com possibilidade de superovulação, o nível normal (com 50 a 75% da resposta ovariana) e o nível baixo com < 25% da resposta ovariana normal. Ainda temos os resultados mínimos que nos indicam que a paciente está na menopausa.

intervalo normal de AMH - Hormônio AntiMulleriano (AMH)

IDADE E FERTILIDADE

Muitas mulheres acreditam que enquanto têm ciclos menstruais, ainda ovulam e podem, portanto, engravidar. Entretanto isso não é uma verdade.

Hoje em dia ocorre um fenômeno da sociedade moderna no qual a mulher da prioridade aos estudos, carreira profissional e estabilidade financeira e com isso posterga a gravidez e quando resolver ter filhos poderá ter mais dificuldades. Em 48% dos casos as mulheres não sabem que tem um tempo para conseguir engravidar.

grafico para mostrar o quanto de óvulos a mulher pode produzir ao longo dos anos

Muitas mulheres acreditam que enquanto têm ciclos menstruais, ainda ovulam e podem, portanto, engravidar. Entretanto isso não é uma verdade.

Hoje em dia ocorre um fenômeno da sociedade moderna no qual a mulher da prioridade aos estudos, carreira profissional e estabilidade financeira e com isso posterga a gravidez e quando resolver ter filhos poderá ter mais dificuldades. Em 48% dos casos as mulheres não sabem que tem um tempo para conseguir engravidar.

Quando a mulher ainda é um bebe dentro do corpo de sua mãe seus ovários contém cerca de 7 milhões de óvulos. Esse número cai para 2 milhões ao nascimento e quando ela atinge a puberdade tem aproximadamente 400.000 óvulos. Aos 37 anos ela apresenta 25 mil óvulos e daí por diante o decréscimo é rápido até chegar à última menstruação chamada de menopausa.

Por outro lado os óvulos podem apresentar algumas alterações genéticas que poderão levar a formação de uma criança com alguma síndrome genética (Síndrome de Down) ou a alterações genéticas menores principalmente relativas a número, ausência ou troca de partes cromossômicas levando a aneuploidia. As aneuploidias são responsáveis por 65 a 80% dos abortamentos do primeiro trimestre de gravidez.

Com 25 anos 17% dos óvulos de uma mulher tem algum tipo de alteração genética e com 40 anos essa taxa aumenta para 79%, isso ocorre, pois o óvulo envelhece e está submetido aos diversos fatores estressantes e contaminantes que a mulher foi submetida ao longo de sua vida, causando assim um desarranjo cromossômico.

alinhamento cromossômico de um óvulo normal de uma mulher jovem

As figuras acima mostram o alinhamento cromossômico (pontos vermelhos) de um óvulo normal de uma mulher jovem (Figura 1) e na Figura 2 observa-se o desarranjo cromossômico de um óvulo alterado de uma mulher com idade avançada, justificando o aumento da incidência de aneuploidias.

Desse modo, as pacientes com mais de 37 anos estão numa fase com um número menor de óvulos e destes quase 80% não tem qualidade suficiente para evoluir.

Por isso a chance de uma mulher de 40 anos engravidar, por ano, é de apenas 7%. Se compararmos com a chance de uma mulher com menos de 35 anos, que é de 92% por ano, é muito pouco.

Através da realização de exames pode-se avaliar a "reserva ovariana" e saber se a mulher ainda tem óvulos, assim podemos indicar um tratamento com FIV ou aconselhar a paciente a utilizar da "ovo doação" para engravidar. Nos casos de FIV em que a paciente utiliza os próprios óvulos é indicado a realização do Diagnóstico Genético Pré-implantacional (PGD) para detecção de alterações cromossômicas nos embriões antes de serem colocados no útero materno.

FATORES TUBÁRIOS

O fator mais comum de infertilidade na mulher é o fator tubário. Ocorre em aproximadamente 30% dos casos de infertilidade feminina.

Muitas pessoas pensam que o fator tubário está associado somente a obstrução das trompas, mas outros fatores também podem influir no processo.

De um modo geral temos as obstruções, as aderências e fatores externos. Em todos eles ocorre um processo inflamatório que vai danificar a trompa. Entre esses processos estão as cirurgias abdominais, as infecções, as inflamações, a endometriose, ovulações com hemorragia e etc.

Um erro comum que encontramos no dia a dia, ocorre no exame de Histerosalpingografia. Nesse exame, se injeta um contraste no útero, que preenche a cavidade uterina e as trompas. Muitas vezes, observamos que no laudo está escrito dentro da normalidade, porque houve passagem do contraste, mas não se vê qualquer movimentação das trompas ou verificamos que estão em posições altas e fixas, ou seja; passa o contraste, mas são fixas diminuindo a chance de captação dos óvulos e consequentemente da fertilidade. Esses casos são chamados de fator tubário menor.

Quando ocorre um fator tubário não obstrutivo aumentam as chances de uma gravidez ectópica tubária. A incidência de gravidez tubária na população em geral é de 5% e quando existe um fator tubário menor a chance aumenta para 50%.

A indicação dos tratamentos depende sempre da qualidade da trompa. No coito programado e na inseminação artificial sempre precisamos das trompas íntegras. No caso de obstrução indica-se a Fertilização In Vitro.

Gravidez na Menopausa

Para entendermos melhor o processo, devemos lembrar que a primeira menstruação é chamada de menarca, e o período em que a mulher tem atividade ovulatória (fértil) é chamado de menacme. A última menstruação da vida da mulher é chamada de menopausa, e os períodos pré e pós-menopausa, são chamados de climatério. É comum haver confusão e se chamar o período do climatério de menopausa.

No período da Peri - menopausa ocorre uma diminuição na produção dos óvulos pelos ovários, e o corpo reage enviando mais hormônios para tentar "forçar" o ovário a continuar a produzir óvulos. Nesse período, a mulher tem uma parada na ovulação e na menstruação, e ocorre uma diminuição nos hormônios femininos (estrógeno e progesterona) e aumento dos hormônios responsáveis pela ovulação (LH e FSH). Neste período tanto a ovulação como a menstruação estão presentes, porém de um modo mais escasso. Entretanto, nesse período, a paciente pode engravidar se não houver outros fatores limitantes, para a obtenção da gravidez.

A maioria das pacientes não apresenta alterações nesse período de transição entre a fase fértil e o climatério, porém algumas pacientes apresentam sintomas como: irritação, dor de cabeça, ondas de calor, distúrbios psicológicos, perda de cálcio dos ossos (Osteoporose), e etc.

O tratamento do climatério deve ser indicado quando a paciente apresenta sintomas mais intensos como a Osteoporose, ou quando os mesmos prejudicam o seu desempenho nas atividades do dia a dia.

O tratamento em si é feito através da reposição dos hormônios produzidos durante o período fértil (Estrógeno e Progesterona). Podem ser administrados via oral, vaginal ou através da pele (Transdérmica). Devem ser sempre dados em conjunto para que ocorra uma simulação do ciclo menstrual o que restaura as condições de funcionamento do útero e mantém um nível hormonal sangüíneo normal.

Mesmo ocorrendo menstruação, a paciente não ovula; uma vez que o ovário não responde mais aos hormônios. Essa paciente não é fértil.

Após a menopausa não existe mais nem a ovulação, nem a menstruação, verificou-se que o útero quando estimulado com os hormônios volta a ter a sua função natural servindo tanto para ter uma menstruação como para sustentar uma gravidez.

Baseado nesse fato, e com auxílio das técnicas de Fertilização In Vitro, foi possível conseguir obter gravidez em pacientes menopausadas. Assim, essas pacientes recebem um tratamento de preparo do útero para poder receber um embrião formado de um óvulo de uma doadora com o sêmen do seu marido conseguindo obter a gravidez. O ciclo da doadora é sincronizado com o ciclo da receptora. A doadora passa pelo processo de indução da ovulação e a receptora recebe medicações para "preparar" o útero para receber o embrião e dar início à gravidez.

Segundo a Legislação Brasileira, deve haver o sigilo quanto à identidade da doadora e vice-versa. Portanto, parentes não podem ser doadoras de óvulos.

Segundo alguns estudos, a paciente com idade mais avançada a conseguir uma gravidez através da Fertilização In Vitro é uma indiana com 70 anos e no Brasil, com 61 anos.

Miomas

Por definição os Miomas são tumores benignos oriundos de uma fibra muscular. Existem vários tipos de Miomas ou Fibromiomas no corpo mas o termo Mioma é reservado para aqueles que aparecem no útero.

Apesar de serem benignos, podem ter crescimento rápido ou lento, são muito vascularizados e podem sangrar muito, são mais comuns na raça negra, e causam ou compressão de órgãos adjacentes ou hemorragia. Também podem ter outras intercorrências menos comuns.

A classificação dos Miomas é feita de acordo com sua localização. Se forem externos ao útero são chamados de suberosos, se forem dentro da parede do útero são chamados de intramurais, e se forem internos a parede uterina são chamados de submucosos.

Existem outras variações mas as mais importantes são estas. Além do mais eles aumentam com os ciclos menstruais e são dependentes dos hormônio Estradiol.

Em termo de fertilidade os miomas submucosos são os mais prejudiciais pois causam um processo inflamatório local, e atuam como um DIU sendo um "corpo" estranho dentro do útero, impedindo assim a implantação do embrião.

Os externos e intramurais só serão prejudiciais para a fertilidade se tiverem tamanho exagerado.

O tratamento dos miomas pode ser medicamentoso, cirúrgico ou obstrutivo. No tratamento medicamentoso se usam hormônios que causam um bloqueio dos ciclos e sem os hormônios os miomas regridem. Pode ser utilizada a progesterona para inibir o ciclo ou análogos do GnRH para bloquear completamente o ciclo menstrual.

O tratamento cirúrgico pode ser feito por via abdominal com uma cirurgia aberta ou por Videolaparoscopia, ou por via vaginal através da Histeroscopia de pendendo da localização e tamanho do Mioma.

Existe também um método que "entope" os vasos que alimentam o mioma chamado de Embolização. Sem nutrição específica o mioma regride de tamanho.

Endometriose

Endometriose
A endometriose é uma doença feminina na qual o tecido que reveste o útero, chamado de endométrio, aparece em outros locais do corpo. Nestes locais ele se implanta e passa a funcionar como se estivesse dentro do útero. Quando ocorre a menstruação ele também "menstrua" causando a formação de uma ferida interna. Isso pode levar a formação de aderências e pode causar dor.
Dependendo do local a endometriose pode causar dor durante a relação sexual chamada de Dispareunia, pois o pênis "encosta" na ferida. Do mesmo modo uma lesão no corpo do útero pode causar dor durante as contrações uterinas levando a uma menstruação dolorosa chamada de Dismenorréia.

Dor na relação

A mulher se queixa de dor na relação relacionada principalmente quando a posição sexual propicia uma penetração mais profunda. Não se deve confundir este tipo de dor com as causadas por patologias vaginais. Nas patologias vaginais ocorrem outros sintomas como vermelhidão, corrimento de cor branca, amarelada, avermelhada ou esverdeada, e coceira ou ardor no local.

Dor menstrual

A dor na menstruação pode ser muito intensa levando a paciente ao pronto socorro. De um modo geral as dores cessam com uso de medicações específicas para dor, mas algumas pacientes necessitam de internação. Ela ocorre quando a endometriose está localizada na parte de fora do útero e durante a contração para expulsão da menstruação a "ferida" é ativada.

Tratamento clínico

O tratamento clínico é paliativo e temporário uma vez que não há regressão completa da doença. Utiliza-se em conjunto com a cirurgia de Videolaparoscopia e se a paciente não quiser engravidar se mantém até que ela chegue à menopausa. De um modo geral segue se a máxima de que a gravidez curaria a endometriose. Isso não é verdade, pois uma revisão algum tempo depois do parto mostra que a endometriose volta a aparecer. Os tratamentos clínicos usam medicações que simulam uma gravidez com ausência de menstruação por nove meses.

Tratamento cirúrgico

O tratamento cirúrgico faz uma "limpeza" dos focos, porém também não resolve o problema em definitivo. Pode ser feita de modo tradicional abrindo o abdômen, mas a técnica mais usada é a Videolaparoscopia onde se opera com auxilio de uma câmera interna. Em muitos casos a limpeza não é suficiente para engravidar e a paciente tem que se submeter a um tratamento de Reprodução Assistida.

Locais

Normalmente os locais de inserção estão localizados na pelve principalmente nas paredes do abdome, no útero ou nos ovários. Entretanto já foram encontrados focos no ouvido e nariz.

Gravidez

Para quem quer engravidar recomenda-se o uso de uma das técnicas de Reprodução Assistida, sendo que nos casos mais graves recomenda-se a Fertilização In Vitro ou Bebe de proveta.

Ovários policísticos (SOP)

A Síndrome dos Ovários Policísticos (mais modernamente chamada de Síndrome de Anovulação Crônica) é uma freqüente causa de infertilidade, caracterizada por um aumento do hormônio LH em relação ao FSH, e isto ocorre quando o nível de LH é pelo menos duas vezes maior do que o de FSH. Esta alteração leva a um aumento de androgênios (hormônios masculinos) no ambiente do folículo, em dose não desejada.

Em 40% das pacientes podemos encontrar ovários micro policísticos ao Ultrasom (pelo menos dez pequenos folículos, na periferia dos ovários), aumento de pêlos (rosto, mamilos, abdome, nádegas, dorso, etc.), aumento de acne (pelo corpo, mas principalmente no rosto), e aumento de peso. Esses sintomas podem ocorrer em conjunto ou isoladamente.

Além dessas alterações podemos ter ausência de ovulação (anovulação), espaçamento entre as menstruações (espaniomenorréia) ou diminuição no volume menstrual (oligomenorréia).

O diagnóstico é feito pela anamnese, por um exame físico, dosagens hormonais e pela Ultrassonografia. Dosagens hormonais mais específicas dos hormônios metabolizados nas glândulas supra-renais podem definir a origem do problema.

ultrasonografica para Hormônio AntiMulleriano (AMH)

Imagem de Ultrassonografia em que se observam a presença de vários cistos pequenos (setas brancas) na periferia do ovário.

O tratamento de um modo geral visa à restauração da ovulação e a solução de alguns problemas estéticos. Caso a paciente não deseje engravidar utilizam-se os antiandrógenos em forma de pílula anticoncepcional que regula o ciclo e diminui os níveis de Andrógenos.

Nos casos em que a paciente deseja obter gravidez, se recomenda a estimulação ovariana controlada associada a técnicas de Reprodução Assistida.

Fator Imunológico

Os aspectos imunológicos envolvidos na reprodução da espécie humana têm sido cada vez mais estudados nas últimas décadas. A intensidade e a qualidade da resposta do sistema imune materno são fundamentais para determinar o sucesso ou não de uma gestação.

O estabelecimento da gestação configura uma singular relação do tipo enxerto-hospedeiro, na qual o embrião representa um imenso património antigênico estranho ao organismo materno. Neste contexto, uma simples ativação imunológica direcionada a antígenos estranhos poderia levar à destruição do enxerto, impossibilitando a reprodução da espécie. Considerando-se os eventos envolvidos na concepção e estabelecimento da gestação, a resposta imune deve permitir: a migração dos gamelas masculinos pelo trato reprodutivo feminino até a fertilização do oóci-to; a migração do zigoto pela tuba e posterior nidação do blastocisto na cavidade uterina; invasão do trofoblasto, com formação da unidade feto-placentária e, finalmente, crescimento e desenvolvimento do feto até o momento do parto, em um ambiente protegido do meio externo, mas, não obstante, interligado ao organismo materno, sem ser por ele destruído.

Acredita-se, hoje, que pequenas alterações no sistema imunológico possam resultar em total fracasso da gestação. Assim como a imunologia da reprodução não é totalmente conhecida, seus desvios tampouco o são, sendo este tipo de diagnóstico um grande desafio no campo da reprodução humana. Sabemos, entretanto, que muitos casos anteriormente classificados como infertilidade sem causa aparente possam, na verdade, ser decorrentes de alterações imunológicas até então desconhecidas.

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