MicroTESE e Azoospermia Não-obstrutiva (33)

33) MicroTESE e Azoospermia Não-obstrutiva

Dr. Pedro Ivo Ravizzini

A sigla MicroTESE, recentemente difundida nos meios relacionados a reprodução assistida, vem do inglês “Microdissection Testicular Sperm Extraction”. A aplicação desta técnica esta diretamente relacionada a um antigo problema que acomete 15% a 20% dos homens com problemas de infertilidade; a azoospermia não obstrutiva (ANO).

Define-se como azoospérmico aquele paciente que não possui espermatozóides no ejaculado após a colheita e a avaliação apropriadas do líquido seminal em 2 ou mais amostras. Aqui devemos ressaltar que a confirmação da azoospermia é de vital importância, já que relatos na literatura indicam falha diagnóstica de até 20% dos casos que foram inicialmente definidos como azoospérmicos. Segundo Corea et al. (2005) a avaliação da amostra de sêmen deve ser feita após centrifugação, de no mínimo 1000 x g, por 15 minutos. Sendo assim, devemos estar sempre atentos para a necessidade da confirmação diagnóstica nos casos, que chegam ao consultório médico, “rotulados” como azoospérmicos.

A etiologia da azoospermia pode ser dividida em dois grandes grupos: Falha no transporte e exteriorização dos espermatozóides no percurso do trato reprodutor (Azoospermia Obstrutiva) e falha na produção dos espermatozóides (Azoospermia Não-obstrutiva), esta última com inúmeras causas, podendo-se levar em conta até fatores relacionados ao o estilo de vida (contato excessivo com o calor, abuso de esteróides anabolizantes, do álcool e de algumas drogas ilícitas, etc.) (Tabela 1).

        Tabela 1  – Causas de Azoospermia.

Azoospermia Obstrutiva

Azoospermia Não-obstrutiva

- Vasectomia/Iatrogênia
- Obstrução pós-trauma 
- Agenesia congênita e bilateral
  dos vasos deferentes
- Fibrose cística  
- Anomalias Wolfianas                                   

- Defeitos cromossômicos
- Infecções testiculares
- Aplasia de céls germinativas
- Quimioterapia/Radioterapia
- Varicocele/Trauma vascular
- Criptorquidismo
- Alterações hormonais
- Síndromes de resistência
  androgênica
- Defeitos enzimáticos
- Agenesia congênita dos
  Testículos
- Hemocromatose
- Estilo de vida

A abordagem para tratamento dos pacientes com ANO pode ser por vezes um processo complexo. Nem sempre a melhor tática envolve uma biópsia testicular para a recuperação de espermatozóides e utilização em reprodução assistida. Deve-se ter em mente que as causas com tratamento clínico, como em alguns casos de hipogonadismo hipogonadotrófico, a avaliação criteriosa e a correção adequada, pode obviar a necessidade de maiores intervenções. No entanto, na grande maioria dos pacientes com ANO, a biópsia testicular para recuperação de espermatozóides diretamente dos testículos seguida da ICSI, pode ser o único caminho para solucionar o problema de infertilidade nestes casais.

O emprego da MicroTESE surgiu quase por acaso quando seus autores investigavam a utilização da magnificação óptica com microscópio cirúrgico para evitar a lesão vascular durante a incisão na túnica albugínea do testículo (Schlegel et al. 1998). À medida que a microdissecção foi estendida ao parênquima testicular, diferenças no aspecto dos túbulos seminíferos foram percebidas (Figura 1). Observou-se que os túbulos de maior calibre e mais opacos continham espermatozóides com maior freqüência. Logo no início, a técnica passou a oferecer melhores resultados na obtenção de espermatozóides nos pacientes com ANO que a biópsia convencional, sem o auxílio microscópico.

Desde então, diversos centros passaram a utilizar a MicroTESE e resultados promissores tornaram-se evidentes. Observou-se que, apesar de uma maior chance de recuperar espermatozóides, a abordagem micro-cirúrgica favorecia a remoção de fragmentos menores do parênquima testicular do que a TESE convencional (Amer et al., 2000). Este achado, aliado ao fato de que a magnificação óptica facilitaria a preservação vascular do parênquima durante a seleção dos túbulos seminíferos, tornou essa técnica o método de eleição para tratamento dos pacientes com ANO. Em uma revisão recente, a MicroTESE demonstrou ser o método mais seguro para obtenção de espermatozóides, com as menores taxas de complicações, ainda menores que a aspiração testicular com agulha fina (TESA) (Donoso et al., 2007).  

Nossos dados corroboram os achados da literatura até o momento. Num artigo aceito recentemente para publicação na revista Archives of Andrology (2008), dos 56 pacientes operados, nenhum apresentou complicações pós-operatórias. Observamos taxas de recuperação de espermatozóides próximas dos 60%. Além disso, excelentes resultados em reprodução assistida com ICSI foram obtidos (Tabela 1).
 


 Tabela 2  – Resultados de 56 MicroTESE realizas em 53 pacientes.

Recuperação de SPTZ: 32 casos (n=56)

Média de idade masculina (anos)                                            37.3 ± 6.1
Média de idade feminina (anos)                                               32.6 ± 5.2
Total oócitos/Total de M II*                                                       355/268
Taxa de Fertilização                                                                  58.4%
Taxa de Implantação                                                                  20%                                                                                                                                        
Média de embriões do tipo A transferidos por caso**           1.90
Taxa de gravidez clínica                                                           50%                                                                                                           

SPTZ para congelamento                                                       27 (84%)                                         
 Taxa de recuperação de SPTZ                                                 57.1%

        
SPTZ: Espermatozóides; * Oócitos em Metáfase II; ** Em uma paciente os embriões não foram transferidos. 

Acreditamos que o sucesso da MicroTESE nos tratamentos de reprodução assistida se deve a dois fatores principais. O primeiro é relacionado com o comportamento dos diversos mecanismos de falha na produção de espermatozóides. Apesar de azoospérmicos, muitos pacientes com ANO apresentam diminutos focos intratesticulares de espermatogênese normal espalhados pelo parênquima. O conhecimento deste conceito foi o fator essencial para a indicação da abordagem cirúrgica para obtenção de espermatozóides nestes casos. A MicroTESE veio contribuir melhorando a capacidade de explorar uma área maior do parênquima testicular de forma seletiva e menos traumática.

O segundo fator diz respeito aos benefícios obtidos com a técnica de ICSI na reprodução assistida. A partir do momento em que se descobriu que os espermatozóides obtidos diretamente dos testículos podem ser utilizados com sucesso nos procedimentos para injeção em oócitos, uma nova esperança surgiu para os pacientes com ANO, tornando a MicroTESE uma excelente opção.
             

Conclusões:

Acreditamos que a MicroTESE em conjunto com a ICSI é o método de eleição para o tratamento dos pacientes com ANO e deve ser considerada antes da indicação da fertilização com espermatozóides de doadores nos ciclos de reprodução assistida. Em alguns casos, pode-se obter uma quantidade suficiente de espermatozóides para o congelamento e utilização em vários procedimentos de ICSI, obviando a necessidade de novas cirurgias. Nossos dados preliminares com essa abordagem indicam excelentes taxas de fertilização, implantação e de gravidez.

Leitura Recomendada:

1. Donoso P, Tournaye H and Devroey P (2007) Which is the best sperm retrieval technique for non-obstructive azoospermia? A systematic review. Hum Reprod 13, 539-549.
2. Schlegel PN, Li PS (1997) Microdissection TESE sperm retrieval in nonobstructive azoospermia VIDEO. Hum Reprod 4, 439.
3. Schlegel PN (1999) Testicular sperm extraction microdissection improves sperm yield with minimal tissue excision. Hum Reprod 14,131- 135.
4. Vernaeve V, Verheyen G, Goossens A, Van Steirteghem A, Devroey P, Tournaye H (2006) How successful is repeat testicular sperm extraction in patients with azoospermia? Human Reproduction 21, 1551-1554.
5. Amer M, El Haggar S, Moustafa T, El-Naser TA, Zohdy W (1999) Testicular sperm extraction: impact of testicular histology on outcome, number of biopsies to be performed and optimal time for repetition. Hum Reprod 14, 3030-3034.
6. Corea M, Campagnone J, Sigman M (2005) The diagnosis of azoospermia epends on the force of centrifugation. Fertil Steril 83, 920-922.

Figura 1




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